讀了高德拉特博士的《絕不是靠運(yùn)氣》一書后，我深刻地認(rèn)識到本書是約束理論思考程序的重要組成部分和思維方法，也是利用邏輯的因果關(guān)系思考問題，邀請相關(guān)人員應(yīng)用現(xiàn)有直覺和經(jīng)驗(yàn)來思考和解決問題，并用它來溝通，化解不同想法引起的沖突。

一、約束理論要解決的三個(gè)問題。《絕不是靠運(yùn)氣》具體介紹了　“ＴＯＣ思維方法”，這關(guān)乎醫(yī)院要解決的３個(gè)重要問題：①要改善些什么？②要改善成什么樣子？③怎樣才能有效的、一步一步地執(zhí)行這些改善？“ＴＯＣ思維方法”強(qiáng)調(diào)管理人員必須懂得很快、能夠很準(zhǔn)確地抓住每日面對的眾多難題背后的共同根源。

第一要消除負(fù)面效應(yīng)獲得雙贏。在醫(yī)院運(yùn)營中，會遇到很多棘手的問題，面對這些問題，管理者要找出問題的負(fù)面影響并畫出一張“負(fù)面分歧圖”，并和有關(guān)人員面對面商討，分析問題的利與弊，激發(fā)出雙贏的解決方案，最終消除負(fù)面效應(yīng)。

第二要用因果關(guān)系找出核心問題。我們工作中會被好多問題困擾，從表面上看這些問題好像是獨(dú)立的，其實(shí)彼此之間存在著因果關(guān)系，強(qiáng)調(diào)管理人員必須懂得很快、很準(zhǔn)確的抓住每日面臨眾多難題的共同根源，而不能在沒有抓住問題根源的情況下，以救火式的方式處理問題，這樣只能疲于奔命。在醫(yī)院運(yùn)營中，遇到的任何不正常現(xiàn)象，都有可能擴(kuò)大為事故或異常。因此，我們要分析問題產(chǎn)生的原因，不能只看表面現(xiàn)象。

第三是思維突破性解決方案。有了突破性解決方案，就要驗(yàn)證這個(gè)方案是否可以達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，以及管理者如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，并對其負(fù)面效應(yīng)采取預(yù)防措施。使用“未來圖”，可以讓管理者清楚地看見和溝通應(yīng)該解決哪些問題。在醫(yī)院運(yùn)營過程中，發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，同時(shí)考慮負(fù)面效應(yīng)，做好事故預(yù)想，防止在執(zhí)行過程中發(fā)生意外。

第四是當(dāng)醫(yī)院運(yùn)營中被大量層出不窮的問題困擾時(shí)，不能靠“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的救火方式來解決問題，而需要有一套系統(tǒng)的思考程序，才能將“不可能變成可能”。一家醫(yī)院的成功需要靠科學(xué)的方法和堅(jiān)持不懈的努力，不能靠運(yùn)氣。醫(yī)院管理者在工作中會感覺到一直被許多問題不斷地困擾，這些問題好像各自獨(dú)立，實(shí)際上卻有著內(nèi)在的因果關(guān)系，需要找出核心問題，否則，我們花費(fèi)的大量時(shí)間都是在救火。

二、約束理論的基本理念是什么？限制系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)的因素并不是系統(tǒng)的全部資源，而僅僅是其中被稱為“瓶頸”的個(gè)別資源。該理論認(rèn)為，系統(tǒng)中的每一件事都不是孤立存在的，一個(gè)組織的行為由于自身或外界的作用而發(fā)生變化，盡管有許多相互關(guān)聯(lián)的原因，但總存在一個(gè)最關(guān)鍵的因素。找出制約系統(tǒng)的關(guān)鍵因素加以解決，可以起到事半功倍的作用。管理的藝術(shù)就在于發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)化這些瓶頸，或使它們發(fā)揮最大效能。約束理論就是一種幫助找出和改進(jìn)瓶頸，使醫(yī)院效能最大化的管理哲理。

約束理論來自于ＯＰＴ，ＯＰＴ的主要概念是：①識別約束，識別醫(yī)院的真正約束（即瓶頸）所在是控制庫存的關(guān)鍵。當(dāng)需求超過能力時(shí)，排隊(duì)最長的門診醫(yī)師、檢查檢驗(yàn)治療項(xiàng)目、病房床位、手術(shù)臺等就是醫(yī)院運(yùn)營的“瓶頸”。②瓶頸約束醫(yī)院的運(yùn)營規(guī)劃，醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃的建立，需要使受瓶頸約束的患者就醫(yī)流程達(dá)到最優(yōu)。為了充分利用瓶頸的能力，在瓶頸上可采用優(yōu)化流程的方法，以減少患者就醫(yī)等待時(shí)間及醫(yī)療設(shè)備開機(jī)、手術(shù)臺開臺、病房入住的準(zhǔn)備時(shí)間，提高瓶頸資源的有效工作時(shí)間。③“緩沖器”的管理。其目的是防止系統(tǒng)內(nèi)外的隨機(jī)波動造成瓶頸出現(xiàn)的情況。一般要設(shè)置一定的“庫存緩沖”或“時(shí)間緩沖”，包括物料和設(shè)備、人員、床位、手術(shù)臺等的閑置。例如三甲醫(yī)院的床位使用率不能超過９３％，重癥監(jiān)護(hù)室的床位使用率以７５％為宜，至少要保留一張空床，全年床位使用率平均超過８５％時(shí)，應(yīng)適度擴(kuò)大規(guī)模。④控制進(jìn)入非瓶頸的物料。進(jìn)入系統(tǒng)非瓶頸的物料應(yīng)與瓶頸的產(chǎn)出率同步。

三、ＯＰＴ原則的提出和開發(fā)。①重要的是平衡物流，不是平衡能力。物流平衡使各個(gè)醫(yī)療程序和瓶頸同步，能力平衡是醫(yī)療能力充分開動；②制造系統(tǒng)的資源分為瓶頸和非瓶頸兩種，非瓶頸資源的利用率是由系統(tǒng)的其它約束條件決定的，而不是由其本身能力決定的，只有瓶頸制約著醫(yī)院的醫(yī)療效率。③資源“利用”和“開動”不是同義的，應(yīng)該反對盲目的使所有醫(yī)療設(shè)備或醫(yī)務(wù)人員同時(shí)忙起來。④瓶頸資源損失一小時(shí)相當(dāng)于整個(gè)醫(yī)院損失一小時(shí)，而且是無法補(bǔ)救的，應(yīng)該重點(diǎn)提高瓶頸的效率。⑤在非瓶頸資源上節(jié)約時(shí)間以提高醫(yī)療效率是一種幻想，非瓶頸資源不應(yīng)滿負(fù)荷工作。⑥醫(yī)療效率和庫存量是由瓶頸資源決定的，為保證瓶頸資源負(fù)荷飽滿和醫(yī)院的投入產(chǎn)出，在瓶頸工序前要有供緩沖用的物料儲備。

庫存是一切暫時(shí)不用的資源。包括：醫(yī)務(wù)人員、檢查檢驗(yàn)治療設(shè)備、病房床位、手術(shù)臺等的閑置，為滿足未來需要而準(zhǔn)備的原材料，扣除折舊后的固定資產(chǎn)。庫存占用了資金，產(chǎn)生機(jī)會成本及一系列維持庫存所需的費(fèi)用。

四、運(yùn)營費(fèi)用是約束理論三大核心要素之一。醫(yī)療系統(tǒng)將庫存轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)過程中的一切花費(fèi)就是運(yùn)營費(fèi)用，包括直接費(fèi)用和間接費(fèi)用。傳統(tǒng)管理強(qiáng)調(diào)首先是降低運(yùn)營費(fèi)用，其次是增加有效產(chǎn)出，最后是減少庫存。很多醫(yī)院把運(yùn)營管理注意力集中在成本減少上，但按照約束理論，降低成本并不是醫(yī)院在日益激烈的競爭環(huán)境中取得最終勝利的唯一充分條件，有可能會妨礙醫(yī)療水平的提高，原因：一是可能有損醫(yī)院的整體醫(yī)療能力；二是削減成本總有個(gè)盡頭，當(dāng)逼近無浪費(fèi)的極端情況時(shí)怎么辦？約束理論認(rèn)為，最大的獲利來源第一是增加有效產(chǎn)出，第二是降低庫存，第三是減少運(yùn)營費(fèi)用。醫(yī)院管理者應(yīng)該注意的是把目標(biāo)和必要條件區(qū)分開，目標(biāo)是持續(xù)地獲取利潤，這是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的前提和保證；降低成本是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必備條件，但并不能確保醫(yī)院取得成功。因此，提高對就醫(yī)患者的吸引能力和接待能力是第一位的，患者是醫(yī)院的價(jià)值創(chuàng)造者，醫(yī)保和患者給醫(yī)院付費(fèi)的前提是患者愿意來醫(yī)院就醫(yī)。

運(yùn)營成效和資源都不存在于醫(yī)院內(nèi)部，而是存在于醫(yī)院外部。醫(yī)院內(nèi)部沒有利潤中心，只有成本中心。運(yùn)營效率的決定性因素既不在醫(yī)院內(nèi)部，也不在醫(yī)院所能控制的任何事情上，而是取決于醫(yī)院外部、也就是在控制就醫(yī)決定權(quán)的患者身上，對于知識和技能這項(xiàng)醫(yī)院所擁有的唯一差異性資源來說，尤其如此。例如，資金或?qū)嶓w設(shè)備等其它資源，并不會為醫(yī)院帶來任何差異性。醫(yī)院運(yùn)用各種知識（不論是科學(xué)、技術(shù)，或是社會、經(jīng)濟(jì)與管理知識）的能力，就是醫(yī)院與眾不同所在，也是醫(yī)院所專有的資源。唯有知識和技能可以讓醫(yī)院具有差異性，也唯有知識和技能可以讓醫(yī)院提供高價(jià)值的服務(wù)。然而，知識和技能并非醫(yī)院資源，而是普遍性的社會資源。任何醫(yī)院和個(gè)人無法長久地藏私。正如古人云：“凡是有人曾做過的事，總有別人可以再做一遍?！?/p>

總之，機(jī)會最大化指醫(yī)院必要的是運(yùn)營效益而非效率，最恰當(dāng)?shù)膯栴}不是如何把事情做對，而是如何找出對的事去做，同時(shí)集中資源努力去做這些對的事。

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