醫(yī)院＂虧損＂狀態(tài)下績效怎么發(fā)？

秦永方　譽方醫(yī)管創(chuàng)始人／譽方智數(shù)首席顧問

提示：現(xiàn)在部分醫(yī)院出現(xiàn)嚴重的虧損，都在犯難一個問題，＂虧損＂情況下績效可不可以發(fā)？＂虧損＂狀態(tài)下就是發(fā)績效該如何發(fā)？

近年來，醫(yī)院的經(jīng)營狀況成為了社會關(guān)注的焦點。根據(jù)國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，全國公立醫(yī)院的整體虧損率高達?。矗担?，其中，地方二級公立醫(yī)院的處境尤為艱難，資產(chǎn)負債率居高不下，部分醫(yī)院甚至面臨破產(chǎn)危機，這一現(xiàn)象背后，既有醫(yī)保支付方式改革、取消藥占比等政策因素的影響，也與醫(yī)院自身的發(fā)展方式、醫(yī)療體系布局等密切相關(guān)。一個關(guān)鍵問題擺在了醫(yī)院管理者面前：在醫(yī)院處于虧損狀態(tài)時，績效還能不能發(fā)？又該如何發(fā)？這不僅關(guān)系到醫(yī)務人員的切身利益，也影響著醫(yī)院的穩(wěn)定運營和未來發(fā)展。

一、＂兩個允許＂

在探討醫(yī)院虧損狀態(tài)下的績效發(fā)放問題時，＂兩個允許＂　政策是繞不開的關(guān)鍵指引。＂兩個允許＂，即允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵　。這一政策于?。玻埃保贰∧晏岢?，其核心目的在于調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。

從本質(zhì)上講，＂兩個允許＂　政策賦予了醫(yī)院在薪酬管理上更大的自主權(quán)。在傳統(tǒng)的事業(yè)單位工資調(diào)控模式下，醫(yī)院的薪酬發(fā)放往往受到諸多限制，難以充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的工作價值和業(yè)績差異。而?。蓚€允許＂　政策打破了這種束縛，使醫(yī)院能夠根據(jù)自身的經(jīng)營狀況和人員貢獻，更加靈活地制定薪酬策略。這不僅有助于吸引和留住優(yōu)秀的醫(yī)療人才，也為醫(yī)院在虧損狀態(tài)下的績效發(fā)放提供了政策依據(jù)。

二、醫(yī)院虧損原因深度挖掘

（一）政策性因素

１．藥品耗材零加成：在過去，醫(yī)院可以通過藥品和耗材的加成獲取一定的收入，這在一定程度上補充了醫(yī)院的運營資金。然而，隨著藥品耗材零加成政策的推行，這部分加成收入被完全切斷　。醫(yī)院不僅失去了這一重要的收入來源，還需要自行承擔政策改革帶來的成本，如藥品和耗材的采購、儲存、管理等成本，這無疑給醫(yī)院的財務狀況帶來了巨大的壓力。

１．醫(yī)療服務價格調(diào)整滯后：醫(yī)療服務價格的調(diào)整未能及時跟上成本的變化，許多醫(yī)療服務項目的價格無法真實反映其實際成本　。以一些復雜的手術(shù)為例，醫(yī)生需要投入大量的時間和精力，承擔高風險，但手術(shù)費用卻相對較低，無法體現(xiàn)醫(yī)療服務的價值。這種價格不合理的情況導致醫(yī)院在提供這些服務時，往往處于虧損狀態(tài)。

１．醫(yī)保?。模遥牵模桑小≈Ц陡母铮横t(yī)?！。模遥牵膊≡\斷相關(guān)分組）／ＤＩＰ（基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費）支付改革，旨在控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高醫(yī)保基金的使用效率。然而，這一改革也給醫(yī)院帶來了新的挑戰(zhàn)。在?。模遥牵模桑小「顿M模式下，醫(yī)院的收入不再與醫(yī)療服務項目的數(shù)量直接掛鉤，而是根據(jù)病種的分組和分值進行結(jié)算　。如果醫(yī)院不能合理控制成本，提高醫(yī)療服務效率，就可能出現(xiàn)實際醫(yī)療費用高于醫(yī)保支付標準的情況，從而導致虧損。

１．醫(yī)保飛檢：醫(yī)保飛行檢查的力度不斷加大，旨在打擊醫(yī)保領域的違法違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。一旦醫(yī)院被查出存在違規(guī)行為，如虛假報銷、過度醫(yī)療等，其違規(guī)收入將被沒收，并處以相應的罰款　。這不僅會直接減少醫(yī)院的收入，還可能影響醫(yī)院的聲譽和醫(yī)保額度，進一步加劇醫(yī)院的虧損。

１．財政補助不到位：醫(yī)院的運營離不開財政的支持，尤其是公立醫(yī)院，承擔著大量的公益服務職能。然而，在實際情況中，財政補助往往受到地方財政狀況的影響，無法足額到位　。一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院，由于財政補助不足，難以維持正常的運營，不得不通過增加醫(yī)療服務收費或負債來彌補資金缺口，這無疑加重了醫(yī)院的負擔。

（二）內(nèi)部管理因素

１．規(guī)模擴張：在住院醫(yī)保報銷及達標上等政策的推動下，許多醫(yī)院盲目追求規(guī)模擴張，快速增加住院病床數(shù)量，相互攀比購置大型醫(yī)療設備　。然而，這種擴張往往缺乏科學的規(guī)劃和市場調(diào)研，導致床位使用率和設備使用率較低，無法實現(xiàn)預期的經(jīng)濟效益。以某醫(yī)院為例，其投入大量資金購置了一臺先進的醫(yī)療設備，但由于缺乏相關(guān)的技術(shù)人才和患者需求不足，設備的使用率極低，不僅無法帶來收入，還增加了設備的維護和折舊成本，導致醫(yī)院虧損。

１．就醫(yī)條件改善：為了提高患者的就醫(yī)感受和滿意度，醫(yī)院加大了在就醫(yī)環(huán)境改善方面的投入，如新建病房樓、優(yōu)化門診布局等　。這些投入雖然有助于提升醫(yī)院的形象和服務質(zhì)量，但也帶來了巨大的成本壓力。如果醫(yī)院不能合理平衡投入與產(chǎn)出，就可能因成本過高而陷入虧損。

１．預算內(nèi)控建設不健全：全面預算管理和內(nèi)控建設是醫(yī)院財務管理的重要手段，但許多醫(yī)院在這方面存在不足。一些醫(yī)院沒有建立有效的全面預算管理體系，對各項收支缺乏科學的預測和控制，導致資金使用效率低下，跑冒滴漏現(xiàn)象嚴重　。同時，內(nèi)控建設的不到位也使得醫(yī)院在采購、收費等環(huán)節(jié)存在漏洞，容易引發(fā)財務風險。

１．成本核算管理不到位：成本核算觀念滯后，仍然停留在傳統(tǒng)的成本核算模式，為了核算而核算，不能為管理提供有價值的成本核算信息數(shù)據(jù)支持　。醫(yī)院無法準確掌握各科室、各病種的成本情況，也就難以進行有效的成本分析和控制，導致成本不斷增加，虧損進一步擴大。

１．績效激勵不合理：面對?。模遥牵模桑小「顿M制度改革，一些醫(yī)院的績效激勵機制未能及時調(diào)整，仍然采取多做項目多收入的績效激勵方式　。在這種激勵機制下，醫(yī)務人員為了獲得更多的績效收入，可能會過度開展醫(yī)療項目，導致醫(yī)療費用增加。而醫(yī)保部門對于超出?。模遥牵模桑小≈Ц稑藴实馁M用不予支付，醫(yī)院不僅需要承擔這部分費用，還可能面臨醫(yī)保飛檢和物價檢查的處罰，結(jié)果導致?。⒃鍪詹辉鲂Вⅲ潛p進一步加劇。

三、虧損狀態(tài)下績效能否發(fā)放

（一）政策層面分析

根據(jù)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發(fā)〔２０２１〕５２　號），＂兩個允許＂　政策明確：允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵　。這其中的關(guān)鍵點在于，績效發(fā)放需基于　＂醫(yī)療服務收入扣除成本及基金后的結(jié)余＂。從政策的嚴格規(guī)定來看，績效發(fā)放需以醫(yī)療服務收入扣除成本和基金后的結(jié)余為前提。若醫(yī)院整體處于虧損狀態(tài)，即沒有結(jié)余，那么理論上是不符合?。蓚€允許＂　的條件的，也就不應發(fā)放績效。若在這種虧損持續(xù)的情況下，仍然按照傳統(tǒng)收支結(jié)余提成模式等與收入掛鉤的方式發(fā)放績效，很可能會被認定為違規(guī)，進而面臨審計和巡查的風險。　例如，某醫(yī)院在虧損狀態(tài)下，依然按照以往的收支結(jié)余提成模式發(fā)放績效，結(jié)果在后續(xù)的審計中被查出，不僅要求追回違規(guī)發(fā)放的績效，相關(guān)負責人還受到了相應的處罰。

（二）虧損本質(zhì)分析

醫(yī)院虧損的原因較為復雜，可能源于政策因素，如　ＤＲＧ／ＤＩＰ　支付改革、醫(yī)保飛檢罰款、藥品零加成等；也可能是內(nèi)部管理問題導致的，如規(guī)模擴張、成本失控等　。對于不同原因?qū)е碌奶潛p，需要區(qū)別對待。如果虧損是由于政策調(diào)整等外部因素導致的，地方政府有可能會通過財政補貼或調(diào)整工資總額等方式予以支持　。比如，某些地區(qū)的醫(yī)院因為醫(yī)保支付方式改革而出現(xiàn)虧損，當?shù)卣私馇闆r后，及時給予了一定的財政補貼，以維持醫(yī)院的正常運營和績效發(fā)放。而若是因為醫(yī)院自身管理粗放，如成本控制不力、資源浪費嚴重等導致的虧損，那么就需要通過降本增效等內(nèi)部管理措施來解決問題，在問題得到有效解決之前，隨意發(fā)放績效可能會使虧損進一步加劇　。例如，某醫(yī)院由于盲目購置大型設備，導致設備閑置率高，成本增加，出現(xiàn)虧損。在這種情況下，醫(yī)院沒有從自身管理上找原因、降成本，而是繼續(xù)發(fā)放績效，結(jié)果虧損越來越大，最終陷入了嚴重的財務困境。

四、地方無工資總額管理時的應對策略

（一）爭取政策支持

國家雖要求公立醫(yī)院實行工資總額管理，但部分地方因財政狀況或管理能力，未嚴格執(zhí)行　。在此情況下，醫(yī)院應積極主動作為。與地方衛(wèi)生健康、財政部門展開深入溝通，詳細闡述醫(yī)院的實際運營情況、面臨的困難以及績效發(fā)放的必要性。通過提供詳實的數(shù)據(jù)和案例，爭取政策支持，明確績效發(fā)放的合規(guī)邊界，確保在政策允許的范圍內(nèi)，合理發(fā)放績效，避免違規(guī)風險　。例如，某醫(yī)院在與當?shù)匦l(wèi)生健康部門溝通后，明確了在一定條件下，可以從醫(yī)療服務收入結(jié)余中提取部分資金用于績效發(fā)放，解決了績效發(fā)放的政策難題。

（二）自主優(yōu)化分配

在政策允許的范圍內(nèi)，醫(yī)院應結(jié)合自身實際情況，大膽創(chuàng)新，調(diào)整薪酬結(jié)構(gòu)。充分利用?。蓚€允許＂　政策，突破傳統(tǒng)工資調(diào)控水平的限制，探索更加靈活、高效的薪酬分配方式　。同時，從醫(yī)療服務收入結(jié)余中提取資金用于人員獎勵時，要嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，確保合規(guī)操作　。比如，某醫(yī)院通過優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，將績效工資與醫(yī)療服務質(zhì)量、患者滿意度等指標緊密掛鉤，不僅提高了醫(yī)務人員的工作積極性，還提升了醫(yī)院的整體服務水平，實現(xiàn)了經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。

總結(jié)與展望

醫(yī)院在虧損狀態(tài)下的績效發(fā)放是一個復雜而敏感的問題，需要綜合考慮政策規(guī)定、虧損原因以及醫(yī)院的長遠發(fā)展。通過對?。蓚€允許＂　政策的深入理解，對醫(yī)院虧損原因的全面剖析，以及對不同績效發(fā)放策略的探討，我們可以看到，合理的績效發(fā)放不僅能夠激勵醫(yī)務人員的積極性，還能促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

展望未來，隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)和機遇并存。醫(yī)院應積極適應政策變化，加強內(nèi)部管理，優(yōu)化績效體系，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。只有這樣，醫(yī)院才能在激烈的市場競爭中立于不敗之地，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務　。

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