作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者梁先生（６７歲），因突發(fā)左側(cè)肌體無(wú)力、伴意識(shí)不清５小時(shí)為主訴，由＂１２０＂救護(hù)車送至市醫(yī)院急救。急查頭顱ＣＴ示：１．可疑左側(cè)小腦中腳低密度影，腦梗死不除外，建議行ＭＲＩ檢查。２．蛋白質(zhì)疏松，符合老年性腦改變。急診科擬＂腦梗塞＂收住院，入院時(shí)間為１０時(shí)３４分，住院科室為神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心房顫動(dòng)病史。入院診斷為：１．腦梗塞，２．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心房顫動(dòng)，３．高血壓?。臣?jí)（很高危），４．２型糖尿病。

醫(yī)生將患者的病情告知家屬，并向其發(fā)出病危通知單。１８時(shí)５１分，患者突發(fā)嘔吐，神志轉(zhuǎn)為淺昏迷，病情危重。急查顱腦ＣＴ，并由ＩＣＵ和神經(jīng)外科專家會(huì)診。經(jīng)診斷，患者為自發(fā)性右側(cè)顳葉出現(xiàn)破入腦室合并腦疝。經(jīng)家屬同意，于當(dāng)日２１時(shí)轉(zhuǎn)入ＩＣＵ治療。２２時(shí)，醫(yī)院向家屬發(fā)出病危通知單，告知患者的病情危重性，并告知可行＂開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)＂治療，并告知了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。家屬最終決定選擇藥物保守治療，放棄手術(shù)治療。次日上午１０時(shí)，患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)…醫(yī)院治療上繼續(xù)予以＂甘露醇＂脫水降顱壓、＂泮托拉唑＂預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、＂依達(dá)拉奉＂清楚自由基、＂醒腦靜＂促醒、＂腦蛋白水解物＂營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。第３日－第５日，均呈昏迷狀態(tài)，第５日１１時(shí)，患者進(jìn)入了＂腦腫脹，高顱內(nèi)壓、腦灌注不足，腦腫脹＂的惡性循環(huán)，導(dǎo)致腦干功能衰竭，臨床死亡可能。家屬放棄搶救，要求以維持生命基礎(chǔ)治療。

第６日１時(shí)３０分，患者突發(fā)心率、呼吸慢，血氧飽和度下降，５０％左右…醫(yī)院告知患者家屬病情，其表示放棄治療。１時(shí)４１分，患者心電圖呈一直線，被宣布臨床死亡。死亡診斷為：１．中樞性循環(huán)衰竭，２．出血性腦梗塞、腦疝形成，３．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心律失常、心房顫動(dòng)，４．高血壓?。臣?jí)（很高危），５．肺部感染，６．電解質(zhì)紊亂（低鈣血癥、高納血癥、高氯血癥）高滲狀態(tài)，７．腎功能不全，８．高纖維蛋白原血癥?；颊咚篮笪葱惺瑱z即火化。

患者家屬認(rèn)為，市醫(yī)院未對(duì)患者進(jìn)行磁共振等必要檢查，未采取對(duì)應(yīng)的溶栓、取栓等治療措施，卻予以了抗凝、擴(kuò)展血管等不當(dāng)?shù)乃幬镏委?，以致患者病情惡化死亡，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)７２萬(wàn)余元。

法院審理

患者申請(qǐng)對(duì)＂電子病歷的形成時(shí)間；電子病歷形成后是否有修改；如有修改，修改的時(shí)間、修改人、修改前后的內(nèi)容分別是什么＂進(jìn)行鑒定。鑒定意見(jiàn)書認(rèn)為，醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中的入院記錄、病程記錄（包括溝通記錄）、死亡記錄、神經(jīng)科護(hù)理記錄單等病歷數(shù)據(jù)，經(jīng)與紙質(zhì)病歷相應(yīng)部分對(duì)比發(fā)現(xiàn)，二者基本一致。重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)記錄單增加了入院第３日＇５：３０＇與＇６：３０＇的記錄、＇６：００＇行增加了護(hù)理記錄內(nèi)容；　入院第５日＇７：００＇攝入液體入量數(shù)據(jù)不符。病歷最晚修改記錄的時(shí)間為患者死亡后第５天＇１１：０５＇。　臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑數(shù)據(jù)包含了＇起用時(shí)間＇、＇執(zhí)行日期＇、＇停止時(shí)間＇、＇錄入時(shí)間＇等時(shí)間相關(guān)信息，整理見(jiàn)附件。鑒定人認(rèn)為病歷內(nèi)容是否修改需結(jié)合其它內(nèi)容進(jìn)行綜合判斷。根據(jù)現(xiàn)有材料，無(wú)法判斷有病歷中各條操作記錄所反映的具體修改內(nèi)容。

患者繼續(xù)申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，兩家鑒定機(jī)構(gòu)以＂現(xiàn)有鑒定檢材缺少尸檢報(bào)告無(wú)法鑒定為由＂，不予受理鑒定。一家鑒定機(jī)構(gòu)因一審法院決定以雙方認(rèn)可的資料作為檢材，對(duì)于患方不予認(rèn)可的病歷資料不作為鑒定檢材。鑒定機(jī)構(gòu)以＂鑒定材料不完整，無(wú)法充分反映整個(gè)診療過(guò)程，缺乏鑒定基礎(chǔ)＂，決定終止鑒定。一審法院鑒于患方不同意將其認(rèn)為真實(shí)性有異議的病歷作為鑒定檢材，決定終止本案的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的司法鑒定程序。

一審法院認(rèn)為，根據(jù)鑒定意見(jiàn)，電子病歷的修改時(shí)間大部分在患者死亡前，未違反病歷規(guī)范。死亡記錄中對(duì)＂入院診斷＂的修改（插入）的內(nèi)容，與其余未修改病歷部分的記載內(nèi)容一致，不影響病歷的完整性；出院小結(jié)于患者死亡后第２日插入段落后于３天后刪除，不影響病歷的完整性，不能以此認(rèn)定醫(yī)院存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫(yī)院已對(duì)患者采取顱腦ＣＴ檢查，予＂低分子肝素鈣＂抗凝，＂尤瑞克林＂重建微循環(huán)，＂前列地爾＂改善循環(huán)，＂依達(dá)拉奉＂清楚氧自由基，＂醒腦靜＂醒腦，＂甲鈷胺＂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，＂腦蛋白水解物＂營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，＂安托伐他汀鈣＂調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，還對(duì)患者行顱腦ＭＲＩ檢查，患方所述醫(yī)方過(guò)錯(cuò)缺乏事實(shí)依據(jù)。根據(jù)治療過(guò)程中患方選擇藥物保守治療，放棄＂開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)＂手術(shù)治療，拒絕行氣管插管以及心肺復(fù)蘇搶救措施的行為，并結(jié)合市醫(yī)院病歷書寫不規(guī)范的過(guò)錯(cuò)，酌定醫(yī)院需承擔(dān)的賠償責(zé)任比例為１０％。判決賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)７．２萬(wàn)余元。

患方不服，提起上訴。其認(rèn)為一審法院斷章取義的將鑒定過(guò)程當(dāng)作結(jié)論，造成認(rèn)定基本事實(shí)錯(cuò)誤，醫(yī)院病歷存在修改是明確的，無(wú)法判斷的是修改的內(nèi)容，不存在鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)法判斷是否修改的情況。一審法院隱藏＂神經(jīng)科護(hù)理記錄創(chuàng)建后被一次性更新，不能還原追溯，且創(chuàng)建更新人不是同一人，紙質(zhì)病歷顯示有三人簽名，實(shí)際是由一人完成＂的事實(shí)。醫(yī)院提前編造護(hù)理記錄是不真實(shí)的行為，一審法院將提前書寫ＩＣＵ護(hù)理記錄作出認(rèn)定屬認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。醫(yī)院作為制作和保管病歷方，對(duì)病歷真實(shí)性負(fù)有舉證責(zé)任，醫(yī)院未保留證據(jù)修改內(nèi)容的關(guān)鍵證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。并在二審中提交１２０急救中心的《院前急救病歷》，擬證明一審認(rèn)定患者入院的神志有誤，應(yīng)當(dāng)以１２０的記錄為準(zhǔn)。

二審法院認(rèn)為，《院前急救病歷》不能否定入院記錄的真實(shí)性?！对呵凹本炔v》記錄到達(dá)醫(yī)院時(shí)間為９時(shí)３０分，一審判決認(rèn)定９時(shí)４０分沒(méi)有依據(jù)?！度朐河涗洝分袑?duì)患者的診斷意見(jiàn)是＂心房顫動(dòng)＂，并未記錄＂心房顫動(dòng)病史＂，一審判決認(rèn)定患者既往有＂心房顫動(dòng)病史＂沒(méi)有依據(jù)，本院予以糾正。根據(jù)《鑒定意見(jiàn)書》，可確認(rèn)醫(yī)院向一審法院提供的紙質(zhì)病歷中的入院記錄、病程記錄（包括溝通記錄）、死亡記錄、神經(jīng)科護(hù)理記錄單、臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑與電子病歷記載基本一致，重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)記錄等患者的電子病歷雖然存在增加或刪除記錄內(nèi)容，但修改時(shí)間大部分在患者死亡前，未違反病歷規(guī)范，也不存在法定推定過(guò)錯(cuò)的情形?；挤郊任茨芴峤环瘩g的證據(jù)，又不同意將其認(rèn)為有異議的病歷提交鑒定，對(duì)此應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，一審判決并無(wú)不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

醫(yī)療糾紛的訴訟解決，本質(zhì)上是法律與醫(yī)學(xué)的交織。在醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的今天，醫(yī)療糾紛像一顆暗雷，隱藏在每一次診療行為的背后。在醫(yī)療活動(dòng)中，病歷作為記錄患者診療過(guò)程的重要文件，不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的真實(shí)反映，更是處理醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵證據(jù)。

病歷分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫，與紙質(zhì)病歷一樣，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。在本案中，醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)顯示的患者病歷中入院記錄、病程記錄等相關(guān)內(nèi)容與紙質(zhì)病歷基本一致，但重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)記錄單存在增加、刪除記錄內(nèi)容的情況，且病歷最晚修改記錄時(shí)間在患者死亡后。這一情況使得病歷的真實(shí)性和完整性受到了患方的質(zhì)疑。

對(duì)于病歷的修改，我國(guó)衛(wèi)生行政法律法規(guī)有著明確的規(guī)定。如《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí)，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。本案中患方提出醫(yī)院提前編造護(hù)理記錄、護(hù)理記錄簽名不真實(shí)等問(wèn)題，涉及到病歷的真實(shí)性認(rèn)定。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，電子病歷正逐漸取代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，成為案件核心證據(jù)。然而，電子病歷的虛擬性、易修改性等特點(diǎn)，使其真實(shí)性認(rèn)定成為司法實(shí)踐中的重大挑戰(zhàn)?；挤匠Ｒ裕卧臁⒋鄹牟v＂為由主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需證明病歷修改的合法性。而法院對(duì)電子病歷真實(shí)性的認(rèn)定，直接關(guān)乎案件走向與責(zé)任判定。根據(jù)《電子病歷真實(shí)性的專家共識(shí)》，電子病歷的真實(shí)性是指電子病歷完整記錄患者主訴、癥狀體征、檢驗(yàn)檢查結(jié)果，醫(yī)生對(duì)患者疾病信息的分析判斷、采取的醫(yī)療措施，為患者實(shí)施診療行為的醫(yī)務(wù)人員與簽名人一致。電子病歷的真實(shí)性包括形式真實(shí)與實(shí)質(zhì)真實(shí)。形式真實(shí)是指電子病歷記錄行為或電子病歷載體本身是真實(shí)的，不是偽造的，這是對(duì)當(dāng)事人在制作時(shí)是否有偽造、變?cè)斓那樾位蛘吆灻欠駷楫?dāng)事人本人簽名等進(jìn)行審查。形式真實(shí)包括：（１）電子病歷確實(shí)為名義書寫人或所表述的人制作而成；（２）電子病歷內(nèi)容在制作后保持一致，未經(jīng)過(guò)人為的惡意改變。實(shí)質(zhì)真實(shí)是指電子病歷所表達(dá)的內(nèi)容符合真實(shí)情況或者所體現(xiàn)的是書寫人／被記錄的醫(yī)療行為實(shí)施者的真實(shí)意思表示。

在目前的審判實(shí)踐中，鑒定機(jī)構(gòu)在電子病歷真實(shí)性認(rèn)定中發(fā)揮著重要作用。鑒定機(jī)構(gòu)可以通過(guò)專業(yè)的技術(shù)手段和方法，對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和判斷，出具鑒定意見(jiàn)。如對(duì)電子病歷的形成時(shí)間、修改痕跡、數(shù)據(jù)完整性等進(jìn)行鑒定，為法院認(rèn)定電子病歷的真實(shí)性提供科學(xué)依據(jù)。法院會(huì)審查電子病歷內(nèi)容是否與其他病歷資料、檢查報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用清單等證據(jù)相互印證，是否存在矛盾之處。如果電子病歷中的內(nèi)容能夠與其他證據(jù)形成完整的證據(jù)鏈，相互印證，且不存在明顯矛盾，則更有可能被認(rèn)定為真實(shí)。如果電子病歷存在一定的瑕疵或修改，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)π薷牡脑?、目的等作出合理解釋，且該解釋能夠被其他證據(jù)所支持，那么法院就可能不會(huì)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偽造、篡改病歷的行為。在本案中，鑒定意見(jiàn)認(rèn)為紙質(zhì)病歷與電子病歷基本一致，且患方未能提供充分證據(jù)證明病歷存在偽造、篡改等嚴(yán)重違規(guī)行為，因此法院未支持患方關(guān)于電子病歷不真實(shí)的主張。

醫(yī)療糾紛的妥善處理，離不開(kāi)對(duì)醫(yī)療法律法規(guī)的嚴(yán)格遵守和準(zhǔn)確適用。病歷修改規(guī)范是保障病歷真實(shí)性的重要防線，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，要以本案為警示，加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從源頭上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

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